Revista de Medicina de Estudiantes del Sur

ARTÍCULO CLÍNICO | VOLUMEN 9, NÚMERO 1, ABRIL 2021

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El autor declara no tener conflictos de interés.

Conflictos
de interés.

Álvaro Cuevas Salinas

alvaro.cuevas@alumnos.uach.cl

Correspondencia

Policondritis recidivante. A propósito de un caso.

Edgardo Alvarado-Carrasco1, Sebastián Muñoz-Gajardo1, Absalón Bustos-Hernández1, Khristhofer Quezada-Suazo1, Cheryld Mutel-González2.

(1) Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. 

(2) Servicio de Medicina Interna, Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco, Chile

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La policondritis recidivante (PR) es una enfermedad sistémica inmunomediada caracterizada por episodios inflamatorios recurrentes de tejidos cartilaginosos y ricos en proteoglicanos. Es una enfermedad rara.

PRESENTACIÓN DEL CASO: Mujer de 52 años, con degeneración del cartílago auricular derecho de 2 años de evolución, tos seca de 8 meses de evolución asociado a disnea progresiva y estridor laríngeo, además nariz en silla de montar. Sin otros antecedentes mórbidos. Consultó en urgencias por aumento de síntomas respiratorios. Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) de tórax que evidenció engrosamiento parietal de tráquea. Se realizó biopsia de tabique nasal compatible con PR. Se inició terapia de inducción con corticoides y metotrexato. Paciente presentó recaídas en período de algunos meses, evidenciándose en imágenes disminución progresiva del lumen traqueal, debiendo cambiarse de citotóxico (metotrexato a ciclofosfamida).

DISCUSIÓN: La paciente presenta condritis auricular, condritis nasal y compromiso respiratorio, siendo éstas manifestaciones típicas de esta enfermedad. Se cumplen los criterios mayores de Mitchel que permiten hacer el diagnóstico (sumado al hallazgo compatible de biopsia). El caso se trató con corticoides y citotóxicos, siendo la terapia empírica recomendada. La estenosis traqueal progresiva presente en este caso es una complicación de mal pronóstico y potencialmente mortal.

CONCLUSIÓN: El caso consiste en una presentación típica de esta enfermedad. Dada su gran infrecuencia y escasas publicaciones en la literatura científica nacional, resultaba de interés su reporte.

PALABRAS CLAVE: Policondritis Recurrente; Enfermedades Raras; Enfermedades Reumáticas; Persona de Mediana Edad; Informe de Casos.

INTRODUCCIÓN

La policondritis recidivante es una enfermedad sistémica inmunomediada caracterizada por episodios inflamatorios recurrentes de tejidos cartilaginosos y ricos en proteoglicanos. Predominantemente la afección es a nivel del cartílago auricular, cartílago nasal, las articulaciones y el tracto respiratorio; aunque también puede haber daño en otros órganos o sistemas (oído interno, ojos, corazón, vasos sanguíneos, piel, sistema nervioso central, renal, etc); produciéndose una progresiva deformación anatómica y deterioro funcional de las estructuras involucradas1-4.

El primer caso fue descrito en 1923 por Jacks-Wartenhorst5. El término propiamente tal de “policondritis recidivante” fue introducido por Pearson et al6. En 1976, McAdam et al. propuso los primeros criterios diagnósticos7, los que fueron posteriormente modificados por Damiani y Levine8 y Michel et al9. Estos últimos criterios son los mayormente utilizados en la actualidad4, siendo el diagnóstico principalmente clínico1-4, aunque podría apoyarse de exámenes de laboratorio, imagen y en ocasiones, biopsias de cartílago2.

Respecto a la clínica, las manifestaciones más frecuentes (en más del 80% de los pacientes), son condritis auricular y a nivel articular3. La condritis auricular conduce a inflamación eritematosa e hinchazón del oído externo, con preservación del lóbulo1, más frecuentemente es bilateral y puede ser la primera manifestación clínica en el 20% de los casos3. Las manifestaciones articulares son la segunda más frecuente, siendo el patrón principal la poliartritis u oligoartritis intermitente asimétrica aguda que afecta principalmente las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y rodillas3. También destacable, es la condritis nasal que puede llegar a presentar una deformidad irreversible e indolora denominada “nariz en silla de montar”1, y la afección del árbol traqueobronquial, siendo característico el engrosamiento de la pared traqueal con destrucción de los anillos cartilaginosos3 entre otras manifestaciones; presentándose hasta en la mitad de los pacientes1,3, considerándose la principal causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes7. El inicio del cuadro suele ser insidioso, con crisis inflamatorias de dolor agudo seguidas de remisión espontánea de duración variable3.

A nivel epidemiológico, se considera una enfermedad rara, con una incidencia estimada de 3.5 por millón/año10,11. Se observa generalmente en la cuarta y quinta década de la vida, con una ligera preponderancia en el sexo femenino4. 

Al ser una enfermedad tan infrecuente, en la actualidad siguen existiendo aspectos desconocidos de esta patología, como por ejemplo la etiopatogenia1-3; o no definidos, tal como la falta de directrices estandarizadas sobre el tratamiento3 (los esquemas terapéuticos actuales son “empíricos”). A esto se debe sumar, que ante las características clínicas diversas e inespecíficas junto a su infrecuencia, se habitúa a pensar en otras hipótesis diagnósticas, lo que tiende a retrasar el diagnóstico y tratamiento1,3,12.  

Diversas publicaciones señalan que esta enfermedad ha sido poco investigada2,3, existiendo pocos reportes en los últimos años3. Específicamente en lo que respecta a la literatura científica nacional, son escasos los reportes13-15. A continuación, se presenta el caso de una paciente que se atendió el año 2020 en el Hospital Hernán Henríquez Aravena (HHHA) de Temuco y a quien se le realizó este diagnóstico. Paciente brinda su consentimiento informado para este reporte.

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente femenina de 52 años de edad, con antecedentes de degeneración de cartílago auricular derecho de 2 años de evolución (Figura 1), tos seca de 8 meses de evolución asociado a disnea progresiva y estridor laríngeo. Además con aparición de nariz en silla de montar durante los 4 meses previos a consulta (Figura 2). Sin otros antecedentes mórbidos. Hábitos: alcohol ocasional, sin consumo de tabaco. Paciente en marzo del 2020 había sido atendida por especialidad de Medicina Interna en el HHHA, solicitándose algunos exámenes bajo sospecha diagnóstica de vasculitis (granulomatosis con poliangeitis), pero sin posterior confirmación.

Consultó a inicios de abril, en Servicio de Urgencias Adultos del Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco (SUA-HHHA) por aumento súbito de estridor y disnea basales, se constató taquicárdica, taquipneica, normotensa. Sin otros hallazgos al examen físico general y segmentario. Reacción polimerasa en cadena (PCR) para COVID-19 negativo y antígeno para Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae negativos en orina. Exámenes generales, destacaba proteína C reactiva: 60.7, velocidad de sedimentación globular: 66, hemoglobina/hematocrito: 12.5/36.8, leucocitos 13.470 (77.4% de polimorfonucleares), plaquetas: 406.000, resto exámenes normales. Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) de cuello y tórax con contraste, destacando la presencia de engrosamiento parietal no obstructivo de tráquea, evidenciándose también bronquiectasia en lóbulo medio de pulmón derecho, dilatación de bronquio segmentario superior derecho, sin otros hallazgos. Se hospitalizó en servicio Medicina Interna del HHHA para estudio.

Evaluada por Otorrinolaringología (ORL): se realizó una nasofibroscopía, evidenciando zonas rino-oro-hipofaringeas normales, laringe con edema de bandas y ambas cuerdas vocales con limitación en motilidad pero con buen espacio glótico. Además se realizó biopsia de tabique nasal a derecha (por antecedente de nariz en silla de montar) cuyo resultado informó posteriormente un proceso inflamatorio crónico inespecífico con signos de atrición mecánica, sin presencia de vasculitis ni granulomas, realizándose el diagnostico de policondritis recidivante. Evaluada también por Reumatología: se decidió iniciar terapia de inducción de remisión con bolos de metilprednisolona (500mg por 3 veces, vía endovenosa) y posterior terapia de mantención con prednisona (60mg por día, vía oral) y metotrexato (15mg por 1 vez a la semana, vía oral). Durante estadía se realizaron exámenes inmunológicos, destacando: factor reumatoideo normal, complemento e inmunoglobulinas normales, ANCAc y ANCAp negativos. Evolucionó en favorables condiciones generales, sin disnea y estridor, sólo con tos seca escasa, por lo que tras 48 horas de evaluación, se decidió el alta.

A inicios de mayo, acudió nuevamente a SUA-HHHA por aumento de tos seca (4 días de evolución) y disnea basal (2 días de evolución). Sin nuevos hallazgos al examen físico segmentario y general. Se descartó causa infecciosa al ingreso (entre otros, PCR COVID-19 negativo) y parámetros inflamatorios normales (PCR 1.5 y procalcitonina 0.028). Hemograma destacaba leucocitosis de 20260 (92.5% polimorfonucleares). Resto de exámenes sin alteraciones significativas. En TAC de tórax sin contraste destacó leve engrosamiento parietal de la tráquea, similar a TAC previo. Debido a antecedentes se decidió hospitalizar en servicio de Medicina Interna del HHHA para manejo de recaída. Reevaluada por Reumatología: se suspendió metotrexato y se indicó iniciar pulsos de ciclofosfamida mensuales, recibiendo 1 gramo por vía endovenosa a los 5 días de hospitalización, la cual fue bien tolerada. Se complementa estudio inmunológico, destacando: anticuerpos antinucleares negativos, anticuerpos ENA negativos, anticuerpos anti-DNA normales, anticuerpos anti-C1q normales. Dada de alta con control ambulatorio e indicación de administrar nuevo pulso de ciclofosfamida en 1 mes, previo control con Reumatología. Se mantuvo corticoterapia con prednisona a dosis de 60 mg por día.

A mediados de junio, consultó nuevamente en SUA-HHHA por presentar cuadro de 1 día de evolución caracterizado por aumento de disnea y estridor laríngeo, sin tos ni fiebre. Exámenes de laboratorio, destacaba PCR 77.2, hemograma normal y PCR COVID-19 negativo; resto sin alteraciones relevantes. En TAC de tórax sin contraste destacó engrosamiento difuso de las paredes traqueales con diámetro transverso menor a 10 milímetros (mm) con leve estenosis luminal; además, discreta dilatación bronquial cilíndrica subsegmentaria del lóbulo superior derecho compatible con atelectasias cicatriciales.  Se decidió hospitalizar por nuevo cuadro de descompensación de patología de base e inicio de bolos de metilprednisolona (500mg por 3 veces, vía endovenosa). TAC de tórax de control (3er día de hospitalización) sin contraste y con fase espiratoria (Figura 3), destacó disminución del diámetro traqueal que alcanza un diámetro anteroposterior de 8 mm con área de sección en inspiración de aproximadamente 55 mm2 a nivel del arco aórtico, asociado a engrosamiento de partes blandas en las paredes anterior y laterales de la tráquea respetando su pared posterior, también visible en bronquios principales. En fase espiratoria no se objetiva colapso traqueal, con área de sección de aproximadamente 40 mm2, a nivel del arco aórtico, tampoco se observa abombamiento de la pared posterior (sin signos de traqueomalacia). Tráquea y bronquios principales permeables. Arquitectura pulmonar conservada. Evaluada por ORL, con nueva nasofibroscopía en la que destaca parálisis cordal derecha en posición intermedia (esto puede ser más probablemente por fijación de cartílago aritenoides dado diagnóstico previo de policondritis recidivante). TAC de tórax de control (11° día de hospitalización) sin contraste y con fase espiratoria reportó engrosamiento parietal y disminución de diámetro traqueal similar a estudio previo (disminución del diámetro traqueal con diámetro anteroposterior de 9 mm y área de sección en inspiración de 55 mm2 aproximadamente a nivel del arco aórtico; fase espiratoria sin colapso traqueal, presentando un área de sección de aproximadamente 45 mm2 al mismo nivel). Se decidió realizar segundo ciclo de quimioterapia con ciclofosfamida 1 gr endovenoso, que toleró de buena manera. A la espera de una eventual resolución quirúrgica por ORL con prótesis debido a progresiva estenosis traqueal.

DISCUSIÓN

En términos epidemiológicos, el caso se corresponde con la presentación común que señala la literatura, al ser una paciente femenina de 52 años, siendo la presentación más frecuente entre los 40-55 años1,4 (aunque también se han reportado casos en los extremos de la vida1).

Si bien habitúa a existir un retraso en el diagnóstico, pensando primeramente en otras hipótesis diagnósticas que expliquen síntomas o signos que en muchas ocasiones puede ser inespecíficos o generalizados; en este caso, el diagnóstico se realizó rápidamente desde el momento que fue hospitalizada por sintomatología relacionada, pues existían varios elementos clínicos típicos que sustentaban este diagnóstico (condritis auricular, condritis nasal con la deformación “nariz en silla de montar”, compromiso respiratorio manifestado por tos seca, disnea progresiva, estridor laríngeo y estenosis traqueal), sumado a la biopsia de cartílago (en este caso, nasal) que confirma el diagnóstico. Se cumplen los criterios mayores de Michel et al9., existiendo inflamación del cartílago a nivel auricular, nasal y laringotraqueal (siendo necesarios para el diagnóstico 2 de 3).

La condritis auricular es la manifestación clínica más común y a menudo, es la principal característica de presentación1,16. Los episodios inflamatorios agudos tienden a resolverse espontáneamente en pocos días o semanas, con recurrencia en intervalos variables3. Los episodios repetidos de condritis pueden producir daños permanentes con la progresiva pérdida de la morfología normal, apareciendo nodular o verrugosa, ladeada o endurecida por la calcificación3; e incluso, en un pequeño porcentaje de los pacientes, puede ocurrir una deformidad del pabellón auricular denominada “oreja en flor de coliflor”1,3. Otras manifestaciones acompañantes, aunque menos frecuentes, son la ocurrencia de hipoacusia neurosensorial y tinnitus1,16. En el caso descrito, la condritis auricular correspondió a la manifestación clínica inicial (lo cual concuerda con la literatura), evidenciándose una clara degeneración del cartílago auricular derecho como se ilustra en la Figura 1, secundario a los probables repetidos episodios inflamatorios que ocurrieron durante los 2 años de evolución.

Respecto a la condritis nasal, es menos común que la condritis auricular, pero sigue un curso similar y puede ser el síntoma de presentación1. El proceso inflamatorio involucra el puente nasal, con enrojecimiento agudo, sensibilidad y dolor, generalmente menos acentuado que en el cartílago auricular. La destrucción progresiva del cartílago nasal conduce al aplanamiento característico del puente nasal, lo que finalmente puede resultar en la deformidad irreversible e indolora en “nariz en silla de montar”, observada con mayor frecuencia en pacientes mujeres y menores de 50 años3. En el caso, la paciente desarrolló esta deformación característica, tal como se evidencia en la Figura 2.

Acerca del compromiso del tracto respiratorio, manifestado en este caso por tos seca de 1 año de evolución asociado a disnea progresiva y estridor laríngeo, con múltiples recaídas (aumento de sintomatología respiratoria) en el período de algunos meses y progresiva estenosis traqueal; señalar que en hasta la mitad de los estos pacientes se desarrollan problemas respiratorios durante el curso de la enfermedad1. Cuando la inflamación se limita a la laringe, los síntomas iniciales incluyen dolor y sensibilidad sobre el cartílago tiroides y la tráquea, lo que lleva a laringomalacia o estenosis permanente con ronquera, tos no productiva, disnea, estridor y sibilancias3. Respecto a la afectación traqueobronquial, es característico el engrosamiento de la pared traqueal con destrucción de los anillos cartilaginosos. Es posible que se desarrolle un estrechamiento fijo y estenosis a partir del tejido de granulación y la fibrosis peribronquial. También puede presentarse traqueomalacia3. Por tanto, la condritis laringotraqueal y bronquial crónica puede causar un estrechamiento de las vías respiratorias potencialmente fatal, lo que representa una enfermedad avanzada y de mal pronóstico1.

La paciente no presentaba otras manifestaciones, como las señaladas por la literatura. Además del compromiso articular ya expuesto previamente, destacar el compromiso ocular3 (presente en 50 a 60% de los casos. Compromiso suele ser leve y consisten, en orden de frecuencia en: epiescleritis unilateral o bilateral, escleritis y conjuntivitis) y cardiovascular3 (en aproximadamente 25% de estos pacientes, se diagnostican complicaciones cardiovasculares, especialmente en varones, representando la segunda causa de mortalidad. El espectro clínico incluye valvulopatías, aneurisma aórtico, disección aórtica, miocarditis, pericarditis, bloqueo auriculoventricular y vasculitis sistémica). Otras manifestaciones menos frecuentes1,3, pueden ser a nivel de sistema nervioso central, piel y renal.

Respecto al estudio diagnóstico, además de las evaluaciones por las especialidades de Reumatología y Otorrinolaringología, se utilizaron exámenes como TAC de tórax y nasofibroscopía. El TAC de tórax puede revelar engrosamiento edematoso de la pared traqueobronquial con o sin calcificaciones murales, deformidad de las estructuras cartilaginosas y estrechamiento de la tráquea y los bronquios2 (en el caso descrito, destaca en las imágenes el engrosamiento traqueal parietal presente desde la primera hospitalización, posteriormente evidenciándose estenosis traqueal). En este punto, se recomienda la realización de TAC de tórax dinámica1,3 porque las anomalías de la TAC espiratoria son un marcador de la afección pulmonar mucho más sensible que las anomalías inspiratorias1 (que fue justamente, lo que se realizó con la paciente en los últimos TAC de tórax de su tercera hospitalización (Figura 3)). Otro examen para evaluar la función respiratoria que se recomienda es la espirometría1,2, que en este caso no fue realizada. Respecto al estudio inmunológico, este permitió descartar la concomitancia de otra enfermedad reumatológica. Esto es de importancia, ya que hasta en un 30% de los casos, puede existir concurrencia de patologías como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, vasculitis, síndrome de Sjögren, etc2. La literatura también señala que podrían realizarse evaluaciones a nivel oftalmológico1,2, cardiológico1,2 y audiometría1,2 (que en este caso no fueron realizadas, ya que la paciente no presentaba compromiso a estos niveles), dada la posible afectación sistémica de esta patología, aunque también se debe destacar, que no existen protocolos estandarizados respecto a esto2. Tampoco en la actualidad, existen pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico2,3. Por último, mencionar que los niveles de proteína C reactiva suelen aumentar durante la crisis inflamatoria4 (tal como ocurrió en este caso, al ingreso de la primera y tercera hospitalización), pudiendo utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento1; además, en sus dos primeras hospitalizaciones al ingreso y habiendo descartado algún proceso infeccioso, el hemograma demostraba leucocitosis (especialmente en la segunda hospitalización), lo que puede interpretarse como un hallazgo de laboratorio propio de la patología3 o secundario al uso de la terapia corticoidal.

Respecto al tratamiento, desde el diagnóstico se emplearon los esquemas terapéuticos que actualmente están recomendados. Dada su infrecuencia, hasta la actualidad no se han realizado suficientes ensayos controlados aleatorizados, por tanto, la terapia se deriva de evidencia empírica basada en casos y opiniones de expertos; siendo el objetivo principal lograr el control de los síntomas y mantener la permeabilidad y estabilidad de las vías respiratorias1. El tratamiento se adapta empíricamente de manera escalonada al paciente individual, de acuerdo con la gravedad de su enfermedad. En pacientes menos graves, se ha utilizado principalmente antiinflamatorios no esteroidales1,3, en casos de control del dolor e inflamación en formas no graves caracterizadas por afectación de la nariz, oído externo o articulaciones únicamente3. También en este nivel, pueden utilizarse dapsona y colchicina1,3. En pacientes más gravemente afectados o con compromiso orgánico (afectación ocular, laringotraqueal o cardíaca, vasculitis sistémica, etc3), se requiere inmunosupresión sistémica con corticoides o uso de agentes citotóxicos1,3 como ciclofosfamida, metotrexato, azatioprina, ciclosporina. La última línea terapéutica farmacológica son los biológicos1,3 (según mecanismo de acción, se ha reportado el uso de agentes anti-TNF-α (infliximab, etanercept, adalimumab), anti-IL6 (tocilizumab), anti-CD20 (rituximab), anti-IL1 (anakinra) e inhibidores de la activación de células T (abatacept); aunque la mayoría de estos reportes son con pequeñas series de casos, no existiendo aún ensayos clínicos controlados al respecto)1. En casos seleccionados, complicados por estenosis bronquial grave, insuficiencia cardíaca intratable debido a insuficiencia valvular o en caso de aneurismas aórticos, podrían ser necesarios procedimientos quirúrgicos o intervencionistas3. En el caso, desde el diagnóstico se utilizaron corticoides sistémicos. Además, inicialmente se utilizó metotrexato, siendo sustituido posteriormente por ciclofosfofamida en bolos, dado las recaídas. Dado el severo compromiso a nivel de tracto respiratorio (estenosis traqueal progresiva), se estaba evaluando una posible prótesis a nivel traqueal.

En lo que respecta al diagnóstico diferencial, si bien en este caso el diagnóstico se pudo confirmar rápidamente ante el resultado de la biopsia de cartílago nasal, la literatura señala, que dependiendo del tipo de presentación clínica de la enfermedad, pueden existir diferentes diagnósticos diferenciales. La condritis auricular debe diferenciarse de las condiciones traumáticas y químicas, como congelación y picadura de insectos4. La condritis nasal (que puede llegar a manifestarse como “nariz en silla de montar”), debe diferenciarse de la granulomatosis con poliangeitis (presente en hasta el 50% de estos pacientes, según algunas series17), neoplasia del seno paranasal, linfoma de la línea media, sarcoidosis, infecciones locales por hongos, TBC, sífilis4,17. El compromiso ocular puede ser difícil de diferenciar de la queratitis y la escleritis que pueden ocurrir en la artritis reumatoide, granulomatosis con poliangeitis, poliarteritis nodosa, enfermedad de Behcet4.

Por último, respecto al pronóstico se señala que el curso de los síntomas es a menudo impredecible4. Los ataques repetidos de inflamación del cartílago a menudo conducen a la destrucción permanente de los tejidos involucrados y causan discapacidad4. Los brotes son generalmente frecuentes, aunque pueden estar separados por períodos de años sin remisión18. Pueden ocurrir complicaciones funcionales severas como sordera, alteración del equilibrio, visión reducida y dolor crónica18. La mortalidad es más del doble en comparación con la población general2, siendo las causas más frecuentes el colapso u obstrucción de las vías respiratorias, la infección del tracto respiratorio, la enfermedad de las válvulas cardíacas y la aorta, vasculitis sistémica y cánceres (incluidos los trastornos mieloides de la sangre)18. Para algunos pacientes, sin embargo, la enfermedad es mucho más limitada y leve4. También señalar, que algunos reportes recientes han informado mejoras en las tasas de supervivencia19,20. En el caso reportado, se evidencia compromiso severo del tracto respiratorio (estenosis traqueal progresiva), lo que conferiría un peor pronóstico. Además, destacable las múltiples recaídas que sufrió en un período breve de meses, a pesar de estar con el tratamiento farmacológico adecuado.

Como conclusión, podemos señalar que la policondritis recidivante es una enfermedad autoinmune multisistémica rara, de etiología desconocida, que afecta principalmente a estructuras cartilaginosas y ricas en proteoglicanos. Los pacientes presentan un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Hasta la actualidad, el tratamiento sigue siendo empírico, basado en el nivel de actividad de la enfermedad y la gravedad de la afectación de órganos. El caso recién expuesto, consiste en una presentación típica de esta enfermedad (paciente femenina de 52 años, condritis auricular, condritis nasal y compromiso respiratorio manifestado por tos seca, disnea progresiva, estridor laríngeo y posterior estenosis traqueal). Dada su gran infrecuencia y escasos reportes en la literatura científica nacional, resultaba de interés su publicación.

  • Figura 1
  • Figura 2
  • Figura 3

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